シミ・ホクロ除去、毛髪治療など保険適用外診療のご予約

※当院は美容診療については完全予約制になっております。

当日・翌日・翌々日のご予約 お電話にてお問い合わせください 03-5335-7820
3日後以降のご予約 お電話または、下記ご予約フォームよりお申し込みください

一般診療(皮膚科・アレルギー科)のご予約はこちらで行えません。こちらの「オンライン時間帯予約」をご利用ください。

必ずお読みください

  • こちらのフォームからは3日後以降のご予約が可能です。
    当日・翌日・翌々日のご予約は03-5335-7820までお電話ください。
  • 再診の方は、お電話でのご予約がスムーズです。
  • 個人情報保護方針
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  • 当院よりの折返しのご予約日時確定のご連絡(メール)をもって、ご予約受付けとさせていただきます。
  • メールの返信は診療時間内になります。休診日・診療時間外はメールの返信はございません。お返事にお時間を頂戴する場合がありますので、お急ぎの方はお電話にてご予約・お問い合わせ下さい
  • 携帯電話のメールアドレスをご記入の場合は、携帯電話の迷惑メール対策の設定を
    @aoi-skinclinic.comからのメールを受け取れる設定にしておいてください。
  • ご予約のキャンセルはネットからはできません。お手数ですが、留守番電話または診療時間の10分前から診療時間中にお電話にてご連絡をお願い致します。

自由診療(美容診療)ご予約フォーム

    (1) 当院へのご来院は初めてですか?(こちらは東京都杉並区のあおい皮フ科クリニックです)

    はいいいえ

    (2) 診察券番号(1で「いいえ」の方のみ)

    (3) ご希望の診療日時

    午前 9:30~13:30/午後 15:00~18:00
    実際の処置はなるべく平日の午前中をご案内させて頂いております
    受付終了は診療時間の30分前までになります
    ※※休診日(水曜・日曜祝日)はご予約いただけませんのでご注意ください
    また、土曜日の予約に関しては自由診療専用予約枠(15:00~16:30)の間でご指定ください

    ■第1希望(例:2019-12-02)

    ■第2希望(例:2019-12-05)

    ■第3希望(例:2019-12-06)

    (4) お名前 (必須)

    (5) ふりがな (必須)

    (6) 電話番号 (必須)

    (7)メールアドレス (必須)

    (8) 年齢 (必須)

    (9) カウンセリングのみ希望

    はい

    (10) カウンセリング内容により当日施術を希望

    はい

    (11) ご希望の施術

    ピコレーザー(シミ取り/顔)ピコレーザー(シミ取り/手)ピコトーニングピコフラクショナルタトゥー除去HIFU(ハイフ)ホクロ除去(顔)ホクロ除去(首から下)ボトックス注射ダーマペン4ピーリング美容注射美容点滴ピアス内服薬の購入その他(備考欄にご記入ください)

    (12) 備考欄(肌のお悩み・気になること等)

    (13) ご予約は「3日後以降」になっていますか?

    はい

    (14) 必ずお読みください

    ■こちらは東京都杉並区のあおい皮フ科クリニックの美容診療・予約フォームです。

    ■当日分のご予約・キャンセル・ご変更について
    必ずお電話にてご連絡お願い申し上げます。
    キャンセル・ご変更のご連絡は「診療予約日前日の17時まで」にご連絡下さい。
    無断キャンセルにつきましてはキャンセル料を頂いております。

    ■キャンセル料について
    一律2,200円(税込)お支払いいただきます。

    体調不良などやむを得ない場合は受診された病院の領収書や遅延証明書などをご提示いただけましたら、キャンセル料は免除させて頂きます。

    ■無断キャンセルについて
    無断キャンセルをされた場合は、次回よりご予約をお断りさせて頂く場合がございますので、必ずご予約時間までにご連絡をお願い致します。

    ■遅刻について
    15分以上遅れられた場合は、ご予約頂いていた施術内容の全てをお受け頂けない場合がございます。

    上記注意事項を確認しました